HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

Es un trastorno muy frecuente provocado por una hiperplasia epitelial y del estroma periuretral, que comprime la uretra; los síntomas se deben a la obstrucción del flujo urinario. Se encuentran características histológicas de HPB en el 20% de los hombres a los 4 años, en el 70% a los 60 y en el 90% a los 70 años; sólo la mitad de ellos tienen una hipertrofia prostática detectable clínicamente y, de ellos, sólo el 50% presenta síntomas. Aproximadamente el 30% de los hombres americanos de raza blanca meyores de 50 años sufren síntomas moderados a intensos.

PATOGENIA

El mediador fundamental de este proceso es la dihidrotestosterona (DHT), sintetizada por las células estromales prostáticas a partir de la testosterona circulante mediante la actividad de la 5 alfa-reductasa, de tipo 2.

• DHT se liga al receptor de andrógenos nuclear (RA) en las células epiteliales y estromales, lo que activa la transcripción de los genes dependientes de andrógenos.
• DHT no es un mitógeno directo, pero aumenta la producción de factores de crecimiento secundarios y sus receptores, sobre todo el factor de crecimiento fibroblástico-7 (FGF-7) por las células estromales.
• FGF-7 actúa de forma paracrina y estimula la proliferación de las células estromales, inhibiendo la apoptosis epitelial.
• la moyor producción de FGF-1 y FGF-2 y del factor de crecimiento transformante beta (TGF beta) participan también porque regulan la proliferación de los fibroblastos.

MORFOLOGÍA

1.MACROSCÓPICA: la glándula aumenta de tamaño por la presencia de nódulos, que afectan principalmente a la zona transicional y periuretral; la superficie de corte muestra nódulos bien delimitados, que oscilan desde nódulos firmes y gris pálido (constituidos principalmente por estroma fibromuscular) a otros rosado-amarillentos blandos (de predominio glandular).

2. MICROSCÓPICA: los nódulos aparecen constituidos por mezclas variables de glándulas y estroma fibromuscular proliferativo; las glándulas se revisten por dos capas de células: una basal de epitelio cúbico bajo cubierta por otra de células cilíndricas secretoras. Ortos cambios son metaplasia escamosa e infartos.

CLÍNICA

Los síntomas de la obstrución de la vía urinaria se deben al aumento de tamaño de la próstata, la compresión extrínseca de la uretra y la contracción de la próstata mediada por el músculo liso. El consiguiente aumento de resistencia al flujo de orina es responsable de una hipertrofia vesical con distensión y retención urinaria. Los pacientes consultan por:

• Frecuencia urinaria, nicturia y dificultad para iniciar y detener el chorro de orina.
• Estasis urinaria crónica con el consiguiente sobrecrecimiento bacteriano e ITU.
• Divertículos vesicales e hidronefrosis.

El tratamiento incluye alfa-bloqueantes, que inhiben los receptores alfa1-adrenérgicos implicados en el tono del músculo liso prostático. Además, los inhibidores de la 5-alfa-reductasa pueden reducir la estimulación mediad por los DHT de base y, en los casos recalcitrantes, se puede optar por la reducción de volumen quirúrgica de la próstata.

HEPATITIS B

HEPATITIS B

El virus de la hepatitis B (VHB) puede producir:

• Hepatitis aguda autolimitada.
• Hepatitis crónica no progresiva.
• Enfermedad crónica progresiva, que acaba en cirrosis (con aumento del riesgo de carcinoma hepatocelular).
• Hepatitis fulminante con necrosis hepática masiva.
• Estado de portador asintomático.

La respuesta inmune del huesped del virus es el principal determinante de la evolución. La inmunidad innata resulta protectora durante las fases iniciales de la infección y las respuestas intensas por las células CD4+ y CD8+ productoras de IFNgamma específicas frente al virus se asocian a la resolución. Los anticuerpos impiden la reinfección posterior y son la base de vacunas eficaces. 

El VHB no es citopático y en realidad la destrucción de los hepatocitos viene mediada por LTc CD8+ dirigidos a las células infectadas por el virus. Las secuencias de ADN viral se pueden integrar también en los genomas del anfitrión y son una vía para el desarrollo de cánceres.

El VHB es un virus ADN con una doble cadena parcial y circular; los virus maduros existen como una "partícula de Dane" esférica con una proteína de superficie externa y una envoltura de lípidos que rodean un núcleo electrodenso. Existen 8 genotipos virales con distribuciones globales definidas. 

El genoma del VHB tiene cuatro pautas de lectura abierta:

• El antígeno del núcleo de la nucleocápside (HBcAg), más un transcrito polipeptídico más largo (HBeAg) que se secreta hacia el torrente circulatorio.
• El antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) rodea a las glucoproteínas (L,M,S); los hepatocitos infectados pueden sintetizar y secretar cantidades masivas de HBsAg no infectivas.
• Polimerasa con actividad ADN polimerasa y transcriptasa inversa; la replicación viral se produce a través de un molde de ARN intermedio: ADN - ARN - ADN
• Proteína Hbx, un transactivador transcripcional de los genes virales y del anfitrión, necesaria para la replicación vírica.

RESPUESTA INMUNE Y FASES

1. HBsAg aparece antes que los síntomas (anorexia, fiebre, ictericia), alcanza el máximo durante la enfermedad franca y disminuye en meses.

2. HBeAg y el ADN del VHB aparecen poco después de HBsAg y antes que comience la enfermedad.

3. HBeAg es detectable en el suero durante la replicación vírica, aunque algunas cepas mutantes no lo producen.

4. HBeAg suele disminuir en unas pocas semanas y su persistencia sugiere progresión a una enfermedad crónica.

5. IgM anti-HBcAg suele ser el primer anticuerpo que aparece seguido al poco tiempo por anti-HBeAg e IgG anti-HBcAg. Anti HBcAg indica el final de la enfermedad aguda, persiste durante años y transmite inmunidad. El estado de portador crónico se define por presencia de HBsAg en suero durante 6 meses.

TUMOR DE BRENNER

TUMORES OVÁRICOS

Son la causa más frecuente de neoplasias en mujeres. Tienen origen en el epitelio de superficie o subyacente, células germinales o cordones sexuales-estroma. Los tumores malignos representan, en conjunto, alrededor del 6% de todos los cánceres en mujeres. Entre los factores de riesgo están la nuliparidad, los antecedentes familiares y las mutaciones hereditarias específicas (BRCA1 y BRCA2).

TUMOR DE BRENNER

Estos tumores suelen ser sólidos, pequeños, caracterizados por una estroma fibrosa, densa y nidos de células transicionales que parecen las transiocionales urinarias o, con menor frecuencia, epitelio cilíndrico. En ocasiones, se encuentra en la pared de cistoadenomas mucinosos y suelen ser unilaterales; la inmensa mayoría son benignos.

EVOLUCIÓN CLÍNICA, DETECCIÓN Y PREVENCIÓN

Todos los tumores epiteliales grandes producen síntomas similares, como dolor en el hipogastrio, aumento del tamaño abdominal y molestias urinarias y gastrointestinales. La resección de los tumores benignos supone curación. Con el tiempo, los carcinomas se extienden a través de la cápsula, o se originan en su superficie, y se diseminan por la cavidad peritoneal, produciendo a veces ascitis masiva.

No es infrecuente que los carcinomas mucinosos y endometrioides estén limitados a los ovarios. Los carcinomas serosos suelen ser detecados después de haberse extendido a las superficies peritoneales. La estrecha vigilancia de pacientes con antecedentes familiares valida el origen de estos tumores a partir de la superficie de l ovario y, en algunos casos, de la mucosa tubárica, antes de una extensión más distante.

HISTOPATOLOGÍA

PIELONEFRITIS CRÓNICA

PIELONEFRITIS

Son infecciones a nivel renal causadas por gérmenes. Los gérmenes más frecuentes son los bacilos gram negativos habitantes normales del tubo digestivo. Éstas infecciones son más frecuentes en mujeres porque la uretra es más corta, los cambios hormonales afectan la adherencia de las bacterias a la mucosa y por la usencia de los componentes antibacterianos del líquido prostático.

PATOGENIA

En ambos sexos, la pielonefritis se suele producir como consecuencia de una infección ascendente originada en la vejiga. 

Pasos:

1. COLONIZACIÓN de la uretra distal y el introito (muejeres) mediante la expresión de moléculas de adhesión (adhesinas en los pili).
2. MULTIPLICACIÓN de las bacterias en la vejiga, facilitada por los factores de virulencia y adhesión y la obstrucción o estasis de la vía urinaria.
3. REFLUJO VESICULOURETERAL a través de un orificio vesicoureteral insuficiente, lo que permite la diseminación retrógrada de la pelvis y las papilas renales. Este reflujo suele ser secundario a malformaciones congénitas en la porción intravesicular del uréter (1-2% de los individuos normales) y se puede acentuar por la cistitis.
4. REFLUJO INTRARRENAL a través de las papilas abiertas hacia el tejido renal.

PIELONEFRITIS CRÒNICA

La pielonefritis crónica se caracteriza por la inflamación tubulointersticial, cicatrices renales y cálices deformados y dilatados. Se la puede dividir en 2 formas:

1. NEFROPATÍA POR REFLUJO: es la más frecuente. Comienza en la infancia como consecuencia de las infecciones superpuestas a un reflujop vesiculoureteral congénito o reflujo intrarrenal. Puede ser uni o bilateral.
2. PIELONEFRITIS OBSTRUCTIVA CRÓNICA: aparece cuando la obstrucción crónica predispone al riñón a las infecciones; los efectos de la obstrucción crónica contribuyen también a la atrofia del parénquima.

MORFOLOGÍA

Los dos tipos fundamentales de PNC se asocian  a:

• Cicatrices extensas
• Deformidad calicial 
• Importante inflamación 
• Fibrosis tubulointersticial.
• Puede aparecer una GEFS secundaria por pérdida de masa glomerular
• Cambios hipertensivos vasculares

CLÍNICA

Los dos tipos de PNC se pueden manifestar con los síntomas de pielonefritis aguda o pueden debutar de forma silente e insidiosa, en ocasiones dando clínica sólo en fases muy avanzadas de la evolución con hipertensión o datos de disfunción renal sin antecedentes de infección persistente. La aparición de proteinuria y GEFS es un signo de mal pronóstico.

ENFISEMA PULMONAR

ENFISEMA PULMONAR

Se caracteriza por un aumento del tamaño irreversible de los espacios aéreos distales a los bronquíolos terminales, acompañado de destrucción de la pared alveolarcon mínima fibrosis.

CLASIFICACIÓN SEGÚN SU DISTRIBUCIÓN ANATÓMICA

1. ENFISEMA CENTROACINAR/ CENTROLOBULILLAR: Hay destrucción y aumento del tamaño de las partes centrales o proximales de la unidad respiratoria (acino) que respeta los alvéolos distales.
• Afectación predominante de lóbulos superiores y vértices.
• Aparece sobre todo en personas fumadoras.
2. ENFISEMA PANACINAR/PANLOBULILLAR: Hay destrucción y aumento del tamaño uniforme del acino.
• Predominio en zonas basales inferiores
• fuerte asociación a deficiencia de alfa1 antitripsina
3. ENFISEMA ACINAR DISTAL: Hay afectación sobre todo del acino distal.
• Habitualmente cerca de la pleura y adyacente a fibrosis o cicatrices.
• Con frecuencia lesión subyacente a neumotórax espontáneo.
4. AUMENTO DE TAMAÑO DE LOS ESPACIOS AÉREOS CON FIBROSIS/ ENFISEMA IRREGULAR: Hay afectación acinar irregular, asociada a cicatriz.
• La mayoría de los casos son asintomáticos y sin relevancia clínica.

PATOGENIA 

La destrucción de la pared alveolar en el enfisema probablemente se deba a un desequilibrio entre las proteasas pulmonares y sus inhibidores, instigada por disparidades entre los oxidantes y los antioxidantes.

• Personas con una deficiencia hereditaria del principal inhibidor de proteasas (alfa1 antitripsina) tienen una tendencia acentuada a sufrir enfisema, que aumenta con el tabaquismo.
• El hábito tabáquico contribuye al enfisema porque:
• Recluta y activa células inflamatorias (macrófagos y neutrófilos) por medio de los efectos quimiotácticos directos de la nicotina y la inducción de la transcripción de NF-kB por los radicales libres del oxígeno.
• Induce la liberación por los neutrófilos de proteasas celulares (elastasa, proteasa 3 y catepsina)
• Potencia la actividad de la elastasa del macrófago, que no inhibe la alfa1 antitripsina, e induce la actividad de la metaloproteinasa de la matriz en el neutrófilo y el macrófago.
• Inactiva la alfa1 antitripsina (a través de oxidantes del humo del tabaco o radicales libres derivados del neutrófilo).
• Reduce las concentraciones de antioxidantes (por ejemplo: superóxido dismutasa, glutatión) por la presencia de abundantes especies reactivas del oxígeno.
• La pérdida de tejido alveolar elástico reduce la tracción radial y colapsa el bronquíolo respiratorio durante la espiración, lo que provoca obstrucción funcional.
• Además, la inflamación (incluidos linfocitos T y B) de la vía respiratoria pequeña (bronquíolos menores de 2mm) causa una metaplasia de células caliciformes con tapones de moco, así como un engrosamiento de la pared bronquiolar debiado a fibrosis e hiperplasias del músculo liso, lo que aumenta la obstrucción de la vía respiratoria.

MORFOLOGÍA

Con la enfermedad difusa, los pulmones pueden hacerse voluminosos y solaparse con el corazón. Microscópicamente, los espacios alveolares están aumentados de tamaño, y separados por tabiques finos; los capilares septales están comprimidos y sin sangre. La rotura de la pared alveolar puede producir espacios aéreos muy grandes (vesículas y bullas).

ATEROESCLEROSIS

ATEROESCLEROSIS

Es una enfermedad lentamente progresiva de las arterias musculares y elásticas de tamaño grande a mediano. Las lesiones se caracterizan por placas elevadas basadas en la íntima compuestas de lípidos, CML en proliferación y un aumento de la MEC. Causan alteraciones por:

• Obstrucción mecánica al flujo, especialmente en vasos de pequeño calibre.
• Rotura de la placa, que da lugar a trombosis vascular.
• Debilitamiento de la pared vascular subyacente, que conduce a la formación de aneurismas.

FACTORES DE RIESGO

• EDAD: la carga aeroesclerótica aumenta con la edad y suele alcanzar una masa crítica con manifestaciones clínicas entre los 40 y 60 años de edad.
• SEXO: el riesgo es mayor en hombres que en mujeres. Pero en mujeres posmenopáusicas puede superar al de los hombres.
• GENÉTICA: son el factor de riesgo independiente más significativo de la aterosclerosis.
• HIPERCOLESTEROLEMIA: el mayor riesgo se asocia con un aumento de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y una disminución de proteínas de alta densidad (HDL: elimina el colesterol de las lesiones de la pared vascular). las concetraciones pueden modificarse fácilmente con dieta, ejercicio, consumo moderado de alcohol y estatinas (inhibidores de la HMG-CoA reductasa).
• HIPERTENSIÓN: aumenta el riesgo de cardiopatía isquémica ateroesclerótica en un 60%.
• TABACO
• DIABETES MELLITUS: directa o indirectamente (al inducir la hipercolesterolemia), la diabetes acelera la aterosclerosis y dobla el riesgo de IAM y aumenta de manera acetuada el riesgo de ACV o gangrena en las extremidades.

PATOGENIA

1. La lesión endotelial provoca disfunción de las células endoteliales, con aumento de la adhesividad y de la actividad procoagulante.
2. Los mecanismos de lesión son: hipercolesterolemia, hipertensión, transtornos hemodinámicos, tabaquismo, toxinas y microorganismos infecciosos.
3. El vaso responde a la lesión con un engrosamiento de la íntima.
4. Consecuentemente el aumento de las concentraciones circulantes de lípidos se acumula en la pared vascular y causa una disfunción de las células endoteliales. 
5. los lípidos son oxidados. El LDL oxidado es particularmente tóxico para las células endoteliales y musculares lisas.
6. Los LDL oxidados son captados por macrófagos a través de receptores limpiadores (scavenger), lo que lleva a la formación de células espumosas.
7. Como consecuencia se produce inflamación con aumento local de células inflamatorias y producción de citoquinas que induce la proliferación de las células musculares lisas y la síntesis de la matriz por acción del factor de crecimiento derivado de plaquetas, factor de crecimiento fibroblástico y de TGF alfa. 
8. Las células inflamatorias activadas también pueden causar apoptosis de las células musculares lisas de la media y aumentar la degradación de la MEC, lo que conduce a placas inestables.

ESTADIOS EN LA FORMACIÓN DEL ATEROMA

1. ESTRÍA GRASA: Los lípidos entran en la íntima, probablemente desde la sangre a través del endotelio dañado. Gran parte de los lípidos son fagocitados por macrófagos pero algunos quedan libre.
2. PLACA FIBROLIPÍDICA: La presencia de lípidos en la íntima inicia la formación de tejido fibrocolágeno. Conforme aumenta de tamaño el depósito ateromatoso de la íntima, la capa media subyacente comienza a atrofiarse y disminuir el grosor a causa de la pérdida de células del músculo liso.
3. ATEROMA COMPLICADO: La placa ateromatosa es extensa y hay atrofia marcada de la túnica media, con sustitución de músculo por colágeno. los depósitos de lípidos en la íntima con frecuencia adquieren sales de calcio y la placa fibrolipídica se calcifica progresivamente. La ulceración del endotelio predispone al depósito de trombos sobre la placa ateromatosa expuesta.

CONSECUENCIAS DE LA ENFERMEDAD ATEROESCLERÓTICA

• ESTENOSIS ATEROESCLERÓTICA
• CAMBIOS SÚBITOS EN LA PLACA
• PLACAS VULNERABLES
• PLACAS ESTABLES
• TROMBOSIS
• VASOCONSTRICCIÓN
• DEBILITAMIENTO DE LA PARED VASCULAR