HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

Es un trastorno muy frecuente provocado por una hiperplasia epitelial y del estroma periuretral, que comprime la uretra; los síntomas se deben a la obstrucción del flujo urinario. Se encuentran características histológicas de HPB en el 20% de los hombres a los 4 años, en el 70% a los 60 y en el 90% a los 70 años; sólo la mitad de ellos tienen una hipertrofia prostática detectable clínicamente y, de ellos, sólo el 50% presenta síntomas. Aproximadamente el 30% de los hombres americanos de raza blanca meyores de 50 años sufren síntomas moderados a intensos.

PATOGENIA

El mediador fundamental de este proceso es la dihidrotestosterona (DHT), sintetizada por las células estromales prostáticas a partir de la testosterona circulante mediante la actividad de la 5 alfa-reductasa, de tipo 2.

• DHT se liga al receptor de andrógenos nuclear (RA) en las células epiteliales y estromales, lo que activa la transcripción de los genes dependientes de andrógenos.
• DHT no es un mitógeno directo, pero aumenta la producción de factores de crecimiento secundarios y sus receptores, sobre todo el factor de crecimiento fibroblástico-7 (FGF-7) por las células estromales.
• FGF-7 actúa de forma paracrina y estimula la proliferación de las células estromales, inhibiendo la apoptosis epitelial.
• la moyor producción de FGF-1 y FGF-2 y del factor de crecimiento transformante beta (TGF beta) participan también porque regulan la proliferación de los fibroblastos.

MORFOLOGÍA

1.MACROSCÓPICA: la glándula aumenta de tamaño por la presencia de nódulos, que afectan principalmente a la zona transicional y periuretral; la superficie de corte muestra nódulos bien delimitados, que oscilan desde nódulos firmes y gris pálido (constituidos principalmente por estroma fibromuscular) a otros rosado-amarillentos blandos (de predominio glandular).

2. MICROSCÓPICA: los nódulos aparecen constituidos por mezclas variables de glándulas y estroma fibromuscular proliferativo; las glándulas se revisten por dos capas de células: una basal de epitelio cúbico bajo cubierta por otra de células cilíndricas secretoras. Ortos cambios son metaplasia escamosa e infartos.

CLÍNICA

Los síntomas de la obstrución de la vía urinaria se deben al aumento de tamaño de la próstata, la compresión extrínseca de la uretra y la contracción de la próstata mediada por el músculo liso. El consiguiente aumento de resistencia al flujo de orina es responsable de una hipertrofia vesical con distensión y retención urinaria. Los pacientes consultan por:

• Frecuencia urinaria, nicturia y dificultad para iniciar y detener el chorro de orina.
• Estasis urinaria crónica con el consiguiente sobrecrecimiento bacteriano e ITU.
• Divertículos vesicales e hidronefrosis.

El tratamiento incluye alfa-bloqueantes, que inhiben los receptores alfa1-adrenérgicos implicados en el tono del músculo liso prostático. Además, los inhibidores de la 5-alfa-reductasa pueden reducir la estimulación mediad por los DHT de base y, en los casos recalcitrantes, se puede optar por la reducción de volumen quirúrgica de la próstata.

HEPATITIS B

HEPATITIS B

El virus de la hepatitis B (VHB) puede producir:

• Hepatitis aguda autolimitada.
• Hepatitis crónica no progresiva.
• Enfermedad crónica progresiva, que acaba en cirrosis (con aumento del riesgo de carcinoma hepatocelular).
• Hepatitis fulminante con necrosis hepática masiva.
• Estado de portador asintomático.

La respuesta inmune del huesped del virus es el principal determinante de la evolución. La inmunidad innata resulta protectora durante las fases iniciales de la infección y las respuestas intensas por las células CD4+ y CD8+ productoras de IFNgamma específicas frente al virus se asocian a la resolución. Los anticuerpos impiden la reinfección posterior y son la base de vacunas eficaces. 

El VHB no es citopático y en realidad la destrucción de los hepatocitos viene mediada por LTc CD8+ dirigidos a las células infectadas por el virus. Las secuencias de ADN viral se pueden integrar también en los genomas del anfitrión y son una vía para el desarrollo de cánceres.

El VHB es un virus ADN con una doble cadena parcial y circular; los virus maduros existen como una "partícula de Dane" esférica con una proteína de superficie externa y una envoltura de lípidos que rodean un núcleo electrodenso. Existen 8 genotipos virales con distribuciones globales definidas. 

El genoma del VHB tiene cuatro pautas de lectura abierta:

• El antígeno del núcleo de la nucleocápside (HBcAg), más un transcrito polipeptídico más largo (HBeAg) que se secreta hacia el torrente circulatorio.
• El antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) rodea a las glucoproteínas (L,M,S); los hepatocitos infectados pueden sintetizar y secretar cantidades masivas de HBsAg no infectivas.
• Polimerasa con actividad ADN polimerasa y transcriptasa inversa; la replicación viral se produce a través de un molde de ARN intermedio: ADN - ARN - ADN
• Proteína Hbx, un transactivador transcripcional de los genes virales y del anfitrión, necesaria para la replicación vírica.

RESPUESTA INMUNE Y FASES

1. HBsAg aparece antes que los síntomas (anorexia, fiebre, ictericia), alcanza el máximo durante la enfermedad franca y disminuye en meses.

2. HBeAg y el ADN del VHB aparecen poco después de HBsAg y antes que comience la enfermedad.

3. HBeAg es detectable en el suero durante la replicación vírica, aunque algunas cepas mutantes no lo producen.

4. HBeAg suele disminuir en unas pocas semanas y su persistencia sugiere progresión a una enfermedad crónica.

5. IgM anti-HBcAg suele ser el primer anticuerpo que aparece seguido al poco tiempo por anti-HBeAg e IgG anti-HBcAg. Anti HBcAg indica el final de la enfermedad aguda, persiste durante años y transmite inmunidad. El estado de portador crónico se define por presencia de HBsAg en suero durante 6 meses.

TUMOR DE BRENNER

TUMORES OVÁRICOS

Son la causa más frecuente de neoplasias en mujeres. Tienen origen en el epitelio de superficie o subyacente, células germinales o cordones sexuales-estroma. Los tumores malignos representan, en conjunto, alrededor del 6% de todos los cánceres en mujeres. Entre los factores de riesgo están la nuliparidad, los antecedentes familiares y las mutaciones hereditarias específicas (BRCA1 y BRCA2).

TUMOR DE BRENNER

Estos tumores suelen ser sólidos, pequeños, caracterizados por una estroma fibrosa, densa y nidos de células transicionales que parecen las transiocionales urinarias o, con menor frecuencia, epitelio cilíndrico. En ocasiones, se encuentra en la pared de cistoadenomas mucinosos y suelen ser unilaterales; la inmensa mayoría son benignos.

EVOLUCIÓN CLÍNICA, DETECCIÓN Y PREVENCIÓN

Todos los tumores epiteliales grandes producen síntomas similares, como dolor en el hipogastrio, aumento del tamaño abdominal y molestias urinarias y gastrointestinales. La resección de los tumores benignos supone curación. Con el tiempo, los carcinomas se extienden a través de la cápsula, o se originan en su superficie, y se diseminan por la cavidad peritoneal, produciendo a veces ascitis masiva.

No es infrecuente que los carcinomas mucinosos y endometrioides estén limitados a los ovarios. Los carcinomas serosos suelen ser detecados después de haberse extendido a las superficies peritoneales. La estrecha vigilancia de pacientes con antecedentes familiares valida el origen de estos tumores a partir de la superficie de l ovario y, en algunos casos, de la mucosa tubárica, antes de una extensión más distante.

HISTOPATOLOGÍA

PIELONEFRITIS CRÓNICA

PIELONEFRITIS

Son infecciones a nivel renal causadas por gérmenes. Los gérmenes más frecuentes son los bacilos gram negativos habitantes normales del tubo digestivo. Éstas infecciones son más frecuentes en mujeres porque la uretra es más corta, los cambios hormonales afectan la adherencia de las bacterias a la mucosa y por la usencia de los componentes antibacterianos del líquido prostático.

PATOGENIA

En ambos sexos, la pielonefritis se suele producir como consecuencia de una infección ascendente originada en la vejiga. 

Pasos:

1. COLONIZACIÓN de la uretra distal y el introito (muejeres) mediante la expresión de moléculas de adhesión (adhesinas en los pili).
2. MULTIPLICACIÓN de las bacterias en la vejiga, facilitada por los factores de virulencia y adhesión y la obstrucción o estasis de la vía urinaria.
3. REFLUJO VESICULOURETERAL a través de un orificio vesicoureteral insuficiente, lo que permite la diseminación retrógrada de la pelvis y las papilas renales. Este reflujo suele ser secundario a malformaciones congénitas en la porción intravesicular del uréter (1-2% de los individuos normales) y se puede acentuar por la cistitis.
4. REFLUJO INTRARRENAL a través de las papilas abiertas hacia el tejido renal.

PIELONEFRITIS CRÒNICA

La pielonefritis crónica se caracteriza por la inflamación tubulointersticial, cicatrices renales y cálices deformados y dilatados. Se la puede dividir en 2 formas:

1. NEFROPATÍA POR REFLUJO: es la más frecuente. Comienza en la infancia como consecuencia de las infecciones superpuestas a un reflujop vesiculoureteral congénito o reflujo intrarrenal. Puede ser uni o bilateral.
2. PIELONEFRITIS OBSTRUCTIVA CRÓNICA: aparece cuando la obstrucción crónica predispone al riñón a las infecciones; los efectos de la obstrucción crónica contribuyen también a la atrofia del parénquima.

MORFOLOGÍA

Los dos tipos fundamentales de PNC se asocian  a:

• Cicatrices extensas
• Deformidad calicial 
• Importante inflamación 
• Fibrosis tubulointersticial.
• Puede aparecer una GEFS secundaria por pérdida de masa glomerular
• Cambios hipertensivos vasculares

CLÍNICA

Los dos tipos de PNC se pueden manifestar con los síntomas de pielonefritis aguda o pueden debutar de forma silente e insidiosa, en ocasiones dando clínica sólo en fases muy avanzadas de la evolución con hipertensión o datos de disfunción renal sin antecedentes de infección persistente. La aparición de proteinuria y GEFS es un signo de mal pronóstico.